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枞阳县医保局

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索引号: 11340722MB157695XC/202007-00001 主题分类: 其它
发布机构: 枞阳县医保局 信息来源: 枞阳县医保局
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生成日期: 2020-06-24 废止时间:
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内容概述:
枞阳县城镇职工医疗保险慢性病门诊医药费用实行网络结算政策解读
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一、政策出台背景

枞阳县城镇职工医疗保险慢性病门诊医药费用目前不能完全实现网络直接报销,主要原因是持慢性病就诊证参保职工(简称持证职工,下同)在慢性病定点零售药店购药产生的费用不能网络直接报销,需要用现金垫付,然后拿发票到县医保中心手工报销;另外,一部分已开通慢性病网络直接报销的定点医疗机构没有完全实行网络直接报销。这种现状存在一些弊端,主要有:1.目前我县持证职工人数大约5000多人,每年大约增加400 人左右,这些人绝大多数是在每年12月份拿发票到县医保中心手工报销,而中心工作人员人数有限,目前只有一人初审、一人复核,慢性病报销工作全部做完要3个月以上,加上同时还有异地住院手工报销和其他日常工作,工作人员工作量可以说是不堪重负。2.目前城镇职工常见慢性病38种、特殊慢性病15种,慢性病药品目录每个病种都不一样,涉及的药品在1000种以上,虽然工作人员平时工作认真负责,但难免出现差错,造成工作质量下降。3.持证职工需要长年用现金垫付慢性病药费,报销时等待时间较长,常有怨言,投诉现象也时有发生,给医保工作秩序和政府部门形象造成负面影响。4.目前互联网+医保是发展趋势,这项工作也得到了国家主管部门的高度重视和大力推进。如国家医保局、国家卫健委日前发布的《关于完善“互联网+”医保服务的指导意见》(国医保电2020〕10号)明确指出“探索推进定点零售药店配药直接结算”。

所以,开通我县城镇职工医疗保险慢性病医药费用网络直接报销已迫在眉睫、势在必行。

二、政策出台过程

为了提高工作效率,减少参保职工报销等待时间,减少参保职工慢性病患者就医、购药现金垫付,我局从今年3月份开始进行调研,并先后到安庆、桐城、潜山等慢性病费用网络结算开展较好的周边地区考察,并多次向铜陵市医保局和医保中心请示汇报,县医保局也多次开会研究,逐渐形成共识。

根据《铜陵市人民政府关于印发铜陵市城镇职工基本医疗保险办法的通知》(铜政〔2014〕48号)和《铜陵市零售药店医疗保障定点管理暂行办法(试行)》的通知(铜医保办〔2020〕32号)文件精神,同时参照安徽省医保局关于印发《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)》的通知(皖医保发〔2019〕19号)和国家医保局、国家卫健委日前发布的《关于完善“互联网+”医保服务的指导意见》(国医保电2020〕10号)精神和周边市、县的做法,结合我县实际,我们出台了枞阳县医疗保障局《关于枞阳县城镇职工医疗保险慢性病门诊医药费用实行网络结算的通知》(枞医保办发〔2020〕25号),决定从2020年7月1日起,我县持证职工在铜陵市范围内定点医疗机构就诊、在枞阳县慢性病定点零售药店购药均实行网络直接报销。

三、工作目标

目前首要的目标是实现我县持证职工在铜陵市范围内已开通常见慢性病直报功能的定点医疗机构和慢性病定点零售药店均实行网络直接结算。

四、主要内容

这项政策的内容主要包括以下几项:

一是明确时间节点:2020年7月1日起,我县持证职工在铜陵市范围内定点医疗机构就诊、在枞阳县慢性病定点零售药店购药均实行网络直接结算,2020年7月1日以后持证职工在铜陵市范围内定点医疗机构就诊、在枞阳县慢性病定点零售药店购药产生的门诊医药费用,县医保中心窗口原则上不再受理。

二是明确就诊、购药流程:持证职工在铜陵市范围内定点医疗机构门诊就诊,应持本人慢性病卡、社会保障卡进行挂号、就诊、结算,只需缴纳个人支付部分费用,应该医保报销的费用先由本人个人帐户支付,个人帐户不足部分由统筹基金支付。

持证职工在枞阳县慢性病定点零售药店购药,应持本人慢性病卡、社会保障卡和定点医疗机构医保医师开出的处方进行购药、结算,只需缴纳应由个人支付的部分费用,应该报销的费用先由本人个人帐户支付、个人帐户不足部分由统筹基金支付。

三是强调持证职工身份核对的重要性,杜绝欺诈骗保现象发生:持证职工就医、购药时,各定点医疗机构、慢性病定点零售药店应该认真核实持证职工人证是否相符、慢性病病种和处方用药是否相符;持证职工因身体健康等原因不能亲自购药的,代理人必须出具持证职工的慢性病卡、社会保障卡和代理人的身份证,慢性病定点零售药店还要做好登记备案和建档工作,保证网络结算工作顺利进行。

四是明确补救措施,做好政策衔接:持证职工在下列情况下其门诊医药费用按原途径在县医保中心手工报销:

1.2020年7月1日前产生的未能网络结算的慢性病门诊医药费用;

2.在统筹区(市域)外医疗机构转诊就医产生的未能网络结算的慢性病门诊医药费用。

报销时常见慢性病种必须提供正规发票、门诊病历或处方或费用清单,在本县慢性病定点药店购药产生的费用报销时还必须提供外购处方和扫码销售小票;特殊慢性病种和罕见病种必须提供正规发票、门诊病历和处方或费用清单,在本县慢性病定点药店购药产生的费用报销时还必须提供外购处方和扫码销售小票。

五是明确了实行职工慢性病网络直报的两定点机构范围:目前铜陵市范围内开通常见慢性病直报功能的定点医疗机构均实行网络直接结算,其中枞阳县境内已开通慢性病直报功能的定点医疗机构为枞阳县人民医院、枞阳县中医院、枞阳华山医院、枞阳瑞德医院、枞阳惠和医院、枞阳卫尔康医院、枞阳中西医结合医院,各乡镇卫生院慢性病门诊费用暂时维持手工报销现状不变;枞阳县境内的慢性病定点零售药店暂定为安徽省春源大药房有限公司枞阳旗山路店、铜陵江南大药房连锁有限责任公司枞阳县一心店。

五、配套措施

一是为加强管理,各慢性病定点零售药店为持证职工建立台帐和档案,将外购处方、扫码销售小票、结算单存档3年以上备查。

二是实行网络结算的各定点医疗机构、定点零售药店因不实行网络结算导致参保职工门诊费用不能报销时,各定点医疗机构、定点零售药店必须负责处理,不得将参保人员推向县医保中心导致参保职工来回跑路。

三是暂时不能实行城镇职工医保慢性病网络结算的乡镇卫生院、在市域外医院就诊不能进行慢性病网络结算者、2020年7月1日前未能实行慢性病网络结算者、特殊慢性病和罕见病患者手工报销状态维持不变。

六、下步打算

一是尽快促成各乡镇卫生院城镇职工慢性病网络直接报销;

二是开通特殊慢性病和罕见病门诊费用网络直接报销;

三是积极响应长三角互联互通战略,尽快开通长三角地区城镇职工慢性病门诊费用网络直接报销。

四是进一步加强定点医药机构慢性病统筹管理,完善慢性病定点零售药店的准入和管理办法,不断提高慢性病统筹定点医药机构管理水平。

关联信息

发布员:医疗保障局收文员    审核人:医疗保障局收文员

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